Mostafa M. Elsheikh, Hamdy Abdel-Hady, Mohamed Talaat, Ahmed H. Amer
Introdução
O manejo da doença hemorroidária sempre foi um desafio para os cirurgiões colorretais. Recentemente, o uso do laser diodo em proctologia surgiu como alternativa ao tratamento cirúrgico convencional. O feixe de laser causa encolhimento e degeneração que dependem da potência e da duração da aplicação da luz laser. Também está associado a dor pós-operatória mínima, sangramento, alta e curta internação hospitalar.
Pacientes e métodos
Este estudo prospectivo foi realizado em 104 pacientes com hemorroidas de segundo, terceiro e quarto graus na Unidade de Cirurgia Gastrointestinal do Departamento de Cirurgia Geral dos Hospitais Universitários de Tanta, durante o
período do estudo (18 meses, de fevereiro de 2021 a agosto de 2022). Todos os pacientes foram submetidos à hemorroidoplastia a laser com aparelho lasotronix,
fibras expostas, comprimento de onda 1470nm e potência de 8 watts. A mucopexia foi adicionada em 28 pacientes com hemorroidas grau 4.
Resultados
A dor pós-operatória foi avaliada pelo escore VAS, nas primeiras 6 horas a EAV variou de 4 a 9 com média de 5,81±1,23 DP, após 12 horas variou de 1 a 7 com média de 4,19±1,70 DP. Houve relação significativa entre o grau de hemorroida e o edema pós-operatório (o valor de P foi menor que 0,001), pois todos os 24 pacientes que desenvolveram edema eram hemorroidas de grau 4. Além disso, houve relação entre hemorroida grau 4 e o desenvolvimento de outras complicações pós-operatórias, mas o valor P não foi significativo (0,066 na infecção e 0,260 na recorrência). Não houve incontinência ou estenose em todos os 104 pacientes e a recidiva ocorreu apenas em 4 casos (3,8%) e foram submetidos à hemorroidectomia convencional após seis meses de acompanhamento.
Conclusão
O laser de diodo é um procedimento seguro e minimamente invasivo para o tratamento de hemorroidas de segundo, terceiro e quarto graus, com menos dor pós-operatória e retorno precoce às atividades normais, mas o alto custo continua sendo a única limitação.
Introdução
A doença hemorroidária é uma das doenças anorretais benignas mais comuns que têm um impacto significativo na vida do paciente. As hemorroidas podem causar sintomas que são: sangramento, prolapso, coceira, sujeira nas fezes e desconforto psicológico. O tratamento cirúrgico sempre foi o tratamento definitivo para as lesões anteriormente citadas, melhor até que a escolha médica.
Atualmente, pacientes submetidos à intervenção cirúrgica anal como hemorroidectomia podem apresentar intensidade variável de dor pós-operatória, sangramento, atraso no retorno ao estilo de vida normal e taxa de recorrência que
difere conforme a técnica adotada e o operador.
As energias laser comumente usadas na medicina são laser de diodo, dióxido de carbono, argônio e Nd:YAG. O feixe de laser provoca encolhimento e degeneração dos tecidos em diferentes profundidades, dependendo da potência do laser e da duração da aplicação da luz laser. Recentemente, o tratamento com laser diodo é
um novo procedimento minimamente invasivo e indolor e considerado uma alternativa à escolha cirúrgica e associado a menos dor pós-operatória, menos sangramento e retorno precoce à vida normal.
Objetivo do trabalho
O objetivo deste trabalho foi avaliar a eficácia do laser diodo no tratamento de pacientes com hemorroidas sintomáticas, com foco na dor pós-operatória, complicações e retorno à atividade diária normal.
Pacientes e métodos
Este estudo foi um estudo retrospectivo que incluiu 104 pacientes que apresentavam hemorroidas de segundo, terceiro e quarto graus. Eles foram internados no departamento de cirurgia geral dos hospitais da Universidade de Tanta no período entre fevereiro de 2021 e agosto de 2022.
Critério de inclusão
(1) Idade superior a 18 anos.
(2) Segundo, terceiro e quarto graus de hemorroidas.
Critério de exclusão
(1) Patologia anorretal acompanhada como fissura anal ou fístula perianal.
(2) Hemorroidas trombosadas com inflamação aguda.
(3) Pacientes afetados por doença inflamatória intestinal que afeta o reto ou ânus.
Avaliação pré-operatória
Todos os pacientes foram submetidos à anamnese completa, exame geral, toque retal para excluir a presença de massa anorretal ou patologia anorretal acompanhada, investigações laboratoriais de rotina e colonoscopia para excluir câncer de cólon e reto em pacientes com mais de 50 anos de idade.
Técnica operatória
A hemorroidoplastia a laser pode ser definida em três etapas. A etapa A é a coagulação do vaso nutridor da hemorroida, isso foi feito pela introdução do laser de fibra nua pelo ânus e dando cerca de 80 joules sem tocar na mucosa para evitar sua lesão.
A etapa B foi realizada fazendo uma microincisão na pele de 3 mm com a sonda laser a cerca de 0,5 cm da borda anal na base de cada hemorroida no plano subcutâneo. A sonda foi conduzida através da incisão no tecido submucoso até atingir a área abaixo da mucosa retal distal.
(1) Pulsos efetivos (cerca de 100 joules) usando um gerador de laser foram disparados usando fibras nuas abaixo de 8 watts e comprimento de onda de 1470 nm. Em seguida, a etapa C foi alcançada aplicando-se mais 80 a 100 joules à coxim para conseguir o encolhimento das hemorroidas.
(2) O número total de joules para cada hemorroida foi de cerca de 250 a 300 joules.
(3) Bolsas de gelo devem ser colocadas no ânus para produzir efeito de resfriamento e evitar coceira pós-operatória devido ao calor do laser.
(4) No caso de hemorroidas de quarto grau e grande componente externo, a mucopexia foi feita para aumentar o encolhimento da hemorroida pela suturas VICRYL começando no ápice da hemorroida, considerando que apenas a mucosa e a submucosa são retiradas nas suturas.
Acompanhamento
(1) Avaliação da dor pós-operatória por meio do escore visual analógico (VAS), necessidade de analgésicos, sangramento pós-operatório (espontâneo ou pós-defecatório), edema e secreção seromucosa foi avaliada nas primeiras 24 horas e semanalmente durante um mês e mensalmente durante seis meses.
(2) Os pacientes receberam alta no mesmo dia da cirurgia ou 24 horas após a cirurgia se não houvesse complicações e a dor fosse inferior a 5 pelo escore VAS.
Resultados
Foram submetidos à hemorroidoplastia a laser 104 pacientes com idades entre 22 e 76 anos. 68 deles eram do sexo masculino (65,4%) e 36 do sexo feminino (34,6%), a idade mínima era 22 e a máxima era 76. 40 pacientes (38,5%) sofriam de hemorroidas grau 2, 36 (34,6%) sofriam de hemorroidas grau 3 hemorroidas e 28 (26,9%) sofriam de hemorroidas grau 4. O tempo operatório variou de 6 a 23 minutos com média de 13,19±5,04 DP. A redução das hemorroidas ocorreu imediatamente no pós-operatório, em certa medida, e a redução completa ocorreu após um mês.
A dor pós-operatória foi avaliada por meio do escore VAS, nas primeiras 6 horas a EAV variou de 4 a 9 com média de 5,81±1,23 DP, e após 12 horas variou de 1 a 7 com média de 4,19±1,70 DP. Após 24 horas, o escore VAS variou de 0 a 7, com média de 2,73±2,07 DP. Três dias após a cirurgia, o escore VAS variou de 0 a 3, com média de 0,12±0,59 DP. O escore VAS foi 0 após uma semana, duas semanas, um mês, dois meses e seis meses de acompanhamento. O sangramento pós-operatório esteve presente na forma de manchas pós-defecatórias espontâneas, sem eventual sangramento grave que necessitasse de intervenção. Ocorreu em 12 pacientes após 24 horas e esteve presente em apenas 4 casos após 1 semana, 2 semanas e continuou por 6 meses, o que foi considerado recorrência. Não houve alta pós-operatória em todos os casos após 24 horas, mas a alta esteve presente em 8 casos após uma semana na forma de infecção, sendo tratada de forma conservadora com antibióticos como ceftriaxona ou levofloxacina. Edema pós-operatório esteve presente em 24 pacientes (23,1%) e foi tratado de forma conservadora com medicamentos anti-inflamatórios locais e sistêmicos.
Houve uma relação significativa entre o grau de hemorróida e o edema pós-operatório (o valor P foi inferior a 0,001), pois todos os 24 pacientes que desenvolveram edema eram hemorroidas de grau 4. Além disso, houve relação entre hemorróida grau 4 e o desenvolvimento de outras complicações pós-operatórias, mas o valor de P não foi significativo (0,066 na infecção e 0,260 na recidiva). O prurido ocorreu em 12 pacientes (11,5%) principalmente devido ao calor causado pela sonda laser e tratado com agentes calmantes locais como o pantenol. Não houve incontinência ou estenose em todos os 104 pacientes e a recidiva ocorreu apenas em 4 casos (3,8%) e foram submetidos à hemorroidectomia convencional após seis meses de acompanhamento. O tempo
de internação variou entre um e dois dias com média de 1,12±0,33 DP. O retorno às atividades habituais variou entre 2 e 7 dias (média 3,73±1,34 DP).
Discussão
O tratamento das doenças anorretais sempre foi um desafio, pois existem muitas modalidades de tratamento incluindo opções cirúrgicas e não cirúrgicas e esta multiplicidade acrescentou mais confusão sobre a melhor modalidade de tratamento que ainda é controversa. O tratamento das hemorróidas com laser baseia-se na teoria de que a congestão dos plexos hemorroidais é causada pelo transbordamento de sangue na artéria hemorroidária superior que alimenta esses plexos, por isso que atingir esta artéria por coagulação a laser causará encolhimento dos plexos venosos e será um tratamento aceito.
Em nosso estudo utilizamos laser diodo para tratamento de 104 pacientes que apresentavam hemorroidas de segundo, terceiro e quarto graus, utilizamos laser diodo de comprimento de onda 1470 nm 8 watts, a aplicação total de joules variou
de 250 a 350 joules para cada hemorróida, a mucopexia foi associada à hemorroidoplastia a laser em 28 casos com hemorróidas grau 4. O período de acompanhamento foi de até 6 meses. Houve vários estudos relativos ao uso do laser de diodo.
Em 2009, Salfi R utilizou a fotocoagulação a laser guiada por Doppler de artérias hemorroidais como uma nova técnica para o tratamento de hemorróidas, Jahanshahi e outros, Maloku e outros e Naderan e outros usaram laser de diodo de comprimento de onda de 980 nm enquanto Weyand e outros, Brusciano e outros e Poskus e outros usaram laser de diodo de comprimento de onda de 1470 nm, semelhante ao nosso estudo.
A dor pós-operatória é a complicação mais importante que incomoda a maioria dos pacientes e os torna relutantes em realizar a cirurgia. Em um estudo de coorte realizado em 497 pacientes por Weyand e outros em 2017 registrou a evolução pós-operatória e complicações, a média de dor pós-operatória foi de 2,5/10 conforme o escore visual analógico (VAS), a satisfação do paciente foi de 91%, complicações ocorreram em 49 pacientes (9,9%): sangramento 1,8%, infecção 1%, retenção urinária 1,8%, edema/trombose/prolapso 6,6%.
8,8% dos pacientes tiveram recorrência em 6 meses. Afirmaram que a energia administrada durante a hemorroidoplastia a laser deveria ser reduzida ao mínimo e não ultrapassar 500 joules para evitar complicações como edema perianal e trombose principalmente do componente externo da hemorróida. Eles também realizaram mucopexia associada em casos indicados de hemorroidas de grau 4 para aumentar a contração adequada, o que foi semelhante ao nosso estudo, mas alegaram que a mucopexia estava associada ao aumento de complicações.
Em nossa série, a dor pós-operatória foi muito baixa, pois o escore VAS atingiu média de 2,37 nas primeiras 24 horas. O sangramento pós-defecatório ocorreu em
8 pacientes, mas não houve sangramento grave que necessitasse de hemostasia.
A secreção serosa foi relatada em 8 pacientes e parou após três dias. Nenhuma incontinência foi registrada em todos os 104 pacientes. Edema pós-operatório foi relatado em 24 pacientes e todos eram grau 4, houve relação significativa entre edema pós-operatório e grau de hemorroidas. O prurido ocorreu em 12 pacientes, sendo tratados com agentes calmantes. A recidiva foi registrada apenas em 4 dos
nossos casos (3,8%) em 6 meses de acompanhamento e tratada posteriormente por cirurgia convencional.
Em um estudo de Poskus e outros em 2020, compararam a hemorroidoplastia a laser (LHP) com a mucopexia suturada e a hemorroidectomia aberta no tratamento de hemorroidas de segundo e terceiro graus, concluíram que a LHP está associada a menos dor pós-operatória, menor tempo operatório e retorno mais precoce às atividades normais do que a outra dois procedimentos e que os pacientes avaliaram o LHP melhor do que as outras duas modalidades.
Eles também mencionaram que, ao longo de um ano de acompanhamento, a hemorroidectomia aberta foi mais eficaz do que a LHP em relação à recorrência, uma vez que a LHP teve (10%) taxa de recorrência, enquanto 22%) dos casos que tiveram apenas mucopexia apresentaram recorrência. Ao contrário do nosso estudo em que adicionamos a mucopexia à laserterapia para o tratamento de hemorroidas de 4º grau, Poskus e outros excluíram as hemorroidas de 4º grau do estudo porque seu estudo era randomizado e controlado e alegaram que a terapia a laser não era aplicável nas hemorroidas de 4º grau, então aplicaram três
modalidades de tratamento em três grupos de pacientes. Também houve um estudo em 2020 em que utilizaram mucopexia com procedimento hemorroidário a laser (HeLP) para o tratamento de hemorroidas de terceiro grau, tiveram resultados promissores em relação à dor pós-operatória, sangramento e retorno às atividades normais.
Um estudo experimental foi realizado em 54 amostras de suínos para estudar o efeito da potência e do tempo de exposição do laser de diodo de 1470 nm no tecido perianal. Eles descobriram que a lesão tecidual de 3,93 mm foi causada pela exposição ao laser por 3 segundos, sem diferença significativa entre potência
do laser usada. Esta foi uma das principais limitações do nosso estudo, pois não estudamos o efeito da dose de energia aplicada, embora planejássemos não ultrapassar 350 joules para cada hemorróida.
Outra limitação do nosso estudo foi o fato de ter sido um estudo retrospectivo para aumentar o tamanho da amostra, pelo contrário, houve outro estudo prospectivo importante que teve resultados semelhantes ao nosso estudo, neste estudo a hemorroioplastia a laser foi realizada em 50 pacientes com hemorroidas sintomáticas. O procedimento foi associado a desconforto mínimo e pouca dor pós-operatória que atingiu um valor médio de VAS de 2 (variação de 0 a 3), enquanto nos dias subsequentes o valor de VAS diminuiu para 0, curta internação hospitalar, retorno precoce às atividades normais e sem recorrência. Eles também
propuseram que o uso do comprimento de onda de 1470 nm penetrou apenas 2 mm, o que levou a uma contração ideal do tecido hemorroidário e foi seletivamente melhor adsorvido pela hemoglobina do que o laser Nd:YAG. O estudo prospectivo de Naderan e outros em 2017 também propôs que a hemorroidoplastia a laser teve melhores resultados do que a hemorroidectomia Milligan Morgan em relação ao tempo operatório, dor pós-operatória e sangramento, mas teve um custo maior.
Conclusão
Com base em nosso estudo concluímos que: o laser de diodo é um procedimento seguro e minimamente invasivo para tratamento de hemorroidas, e está associado a mínima dor pós-operatória, curta internação hospitalar e retorno precoce às atividades normais, mas o procedimento tem custo mais elevado do que a cirurgia convencional, que pode ser a única limitação. Recomendamos o uso do laser diodo em um número maior de pacientes e observar o efeito da dose do aparelho na possível ocorrência de complicações.
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