Sophie-Theresa Fürst, Stephan Hasmüller, Alexander Burges, Thomas Pongratz, Bettina
Sailer, Michael Heide and Ronald Sroka
Resumo
Justificativa e objetivo: Pacientes que sofrem de leiomioma uterino são frequentemente tratados por histerectomia ou enucleação de mioma com preservação de órgãos usando técnicas eletrocirúrgicas, ultrassônicas ou de radiofrequência. Danos consideráveis nos tecidos térmicos levam ao desenvolvimento de formação de cicatrizes que, a longo prazo, podem resultar em complicações durante a gravidez. Portanto, técnicas alternativas são necessárias. Materiais e métodos: Após aprovação ética, úteros miomatosos humanos foram utilizados para investigar a interação da luz laser diodo de 1470 nm (Medilas D MultiBeam; Dornier MedTech Laser GmbH, Weßling, Alemanha) durante procedimentos cirúrgicos (modo laser, onda contínua; potência do laser, 5–30 W; diâmetro do núcleo da fibra, 600 μm; Avaliação macroscópica e microscópica foi realizada para melhorar a compreensão dos processos de ablação e coagulação tecidual. Além disso, procedimentos de enucleação de mioma ex-vivo assistidos por laser foram realizados para avaliar o manuseio e a aplicabilidade. Estatísticas descritivas e de correlação foram utilizadas para avaliação. Resultados: A borda de coagulação visível macroscópica foi calculada em no máximo ~550 μm na direção lateral (largura superficial) e ~300 μm no plano axial (profundidade sagital). O exame microscópico de cortes de tecido sagital corados com hematoxilina e eosina mostrou uma maior profundidade de ablação de 279,1 ± 186,8 μm e uma profundidade máxima de tecido remanescente irreversivelmente danificado de 628,7 ± 354,3 μm quando uma potência de laser de 30 W foi aplicada. A proporção entre o tecido restante e a profundidade de ablação indica que o aumento da potência do laser aplicado resulta em uma ablação mais rápida do que a coagulação em profundidade. A enucleação prática ex-vivo do mioma em níveis de potência de 20 a 25 W mostrou uma situação de preparação ideal com potencial para coagulação superficial suficiente quando a distância fibra-tecido é ajustada para 5 a 10 mm. Conclusão: A ablação e coagulação suficientes e eficazes do tecido miomatoso do útero e a enucleação ex-vivo do mioma mostraram o potencial do laser diodo de 1470 nm como uma ferramenta cirúrgica inovadora para a enucleação do mioma. Com base neste estudo deve ser validado clinicamente se este procedimento pode se tornar uma aplicação alternativa em cirurgia endoscópica em ginecologia.
Introdução
Leiomioma uterino são tumores benignos originados do miométrio. Embora as pacientes que sofrem de leiomioma uterino sejam em sua maioria assintomáticas, são possíveis sintomas como dor, hipermenorreia, anemia, infertilidade ou complicações durante a gravidez. Os leiomiomas uterinos epidemiológicos são generalizados e o risco das mulheres afro-americanas é o triplo do das europeias e está mais frequentemente relacionado com os sintomas. Na Alemanha, em 2002, cerca de 95.000 mulheres foram hospitalizadas devido a leiomiomas uterinos, das quais cerca de 85% foram submetidas a cirurgia.
Os sintomas dependem do tamanho, localização e velocidade de crescimento do leiomioma. Além da hipermenorreia, pressão abdominal, dor durante a relação sexual, bem como problemas durante a micção e defecação, pode ocorrer um progresso de crescimento até mesmo durante a gravidez, às vezes resultando em necrose do tecido do leiomioma. A necrose do leiomioma pode resultar em aumento da dor e aumento dos parâmetros de inflamação. Além disso, a taxa de aborto também aumentou. Clinicamente, os leiomiomas uterinos são caracterizados quanto à sua localização. Os úteros com mais de dois leiomiomas são chamados de útero miomatoso. Eles são caracterizados por um tecido nodoso que varia de alguns milímetros a alguns centímetros de diâmetro. O diagnóstico inclui anamnese, palpação digital e ultrassonografia vaginal.
Imagens adicionais de ressonância magnética nuclear (RMN) podem ser usadas para diagnóstico adicional de vascularização, limites e discriminação de estruturas vizinhas. A intervenção terapêutica depende dos sintomas. Pacientes assintomáticos não necessitam de terapia, mas é indicado um acompanhamento contínuo.
Estão disponíveis três conceitos de terapia: medicação, radiologia intervencionista e cirurgia. A medicação utilizando diferentes abordagens apresentou efeitos colaterais relacionados aos produtos farmacêuticos e muitas vezes recorrência após o término da medicação, razão pela qual os produtos farmacêuticos são muitas vezes insatisfatórios. A radiologia intervencionista inclui ultrassom focalizado de alta intensidade guiado por imagem por RMN (NMR-HIFU) usando efeitos hipertérmicos para indução de necrose tecidual. Este procedimento precisa ser executado com temperatura equivalente a 43°C no tecido alvo por cerca de 240 min, durante os quais o paciente deve ser posicionado no tomógrafo de RMN para fins de controle de posição. Infelizmente, efeitos como a redução do volume do tecido não podem ser avaliados até várias semanas após o tratamento. Embora os resultados de longo prazo ainda não estejam disponíveis, são relatadas gestações de 3 a 10 meses após as invenções de RMN-HIFU. Outra abordagem é a embolização do mioma, durante a qual os vasos de suporte são ocluídos por meio da injeção de micropartículas. O suporte sanguíneo reduzido resulta em necrose das células do leiomioma e diminuição do volume do leiomioma. Dor pós-intervenção e disfunção ovariana são efeitos colaterais potenciais. A enucleação cirúrgica seletiva do tecido do mioma com preservação de órgãos é possível, mas a histerectomia cirúrgica ainda é o método de tratamento mais realizado. A histerectomia é uma técnica padronizada com diferentes abordagens através das quais também a enucleação seletiva pode ser realizada. Como o tecido cicatricial é um fator de risco para ruptura do útero durante a gravidez, o tamanho do tecido necrótico deve ser minimizado durante a intervenção. Nesse sentido, diversos instrumentos foram desenvolvidos para reduzir a necrose, a maioria deles utilizando técnicas eletrocirúrgicas, ultrassônicas ou de radiofrequência.
O uso cirúrgico de lasers também foi exaustivamente investigado. O uso de um laser para incisões e coagulação, a fim de selar a superfície do tecido para sangramento, é bem compreendido. Na ginecologia, as invenções do laser estão principalmente relacionadas a aplicações dérmicas e conização cervical usando o laser de CO2, mas a energia do laser de CO2 não pode ser transportada através de fibras ópticas flexíveis para intervenções laparoscópicas. Em contraste, a luz dos lasers de diodo utilizados na medicina, emitindo na faixa de comprimento de onda de 600 nm a 1500 nm, pode ser transportada através de fibras ópticas flexíveis. Enquanto a luz laser em 800–1100 nm tem um alto desempenho de coagulação, a luz laser em 1320 nm e 1470 nm é adequada para corte e também para coagulação superficial.
É por isso que os lasers de diodo, com emissão a 1470 nm, são usados clinicamente para tratamento de conchas nasais inferiores hiperplásicas, varizes e aumento benigno da próstata. Até agora não houve nenhum relatório sobre o uso médico de lasers de diodo de 1470 nm em ginecologia.
Portanto, o objetivo deste estudo foi investigar a interação da energia do laser da luz laser de 1470 nm transportável por fibra e do tecido miomatoso do útero, a fim de avaliar o potencial da enucleação laparoscópica de leiomioma assistida por laser, bem como para ganhar experiências durante a enucleação prática ex-vivo de nós de mioma assistida por laser.
Conclusão
A investigação realizada resultou em ablação e coagulação satisfatória e eficaz do tecido miomatoso do útero. Além disso, a enucleação de mioma ex-vivo assistida por laser de diodo de 1470 nm mostrou o potencial do laser de diodo de 1470 nm como uma ferramenta cirúrgica inovadora para a enucleação de mioma. Seu uso futuro na aplicação endoscópica parece promissor.
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