MD, Abdelrahman Fathy, MD, Abd El Khalek H Younes, Mahmoud Makki, MD, Hanan Morsy, MD and Omnia Y Abd ElDayem, MD.
Resumo
Introdução: O manejo de cicatrizes pós-traumáticas é um grande desafio. O plasma rico em plaquetas autólogo (PRP) e o laser fracionado de dióxido de carbono (CO2) podem ser aplicados como tratamentos inovadores para cicatrizes pós-traumáticas.
Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia, segurança e complicações da exposição fracionada ao laser de CO2 associada à injeção de PRP no tratamento de cicatrizes traumáticas versus laser de CO2 aplicado como monoterapia.
Métodos: Vinte participantes foram tratados três vezes com intervalo de quatro semanas, com consulta de acompanhamento. As cicatrizes foram divididas em metade superior e inferior tratadas com exposição fracionada de laser de CO2 mais injeção de PRP e apenas laser de CO2, respectivamente. A cicatriz foi avaliada pela escala de cicatriz de Vancouver (VSS), juntamente com a satisfação do paciente.
Resultados: Vinte pacientes completaram o curso de tratamento de três meses. A pontuação média do VSS melhorou significativamente de 7,0 ± 3,97 para 3,25 ± 1,55 e 6,75 ± 1,77 para 3,85 ± 1,59 com exposição fracionada ao laser de CO2 mais injeção de PRP e exposição ao laser de CO2, respectivamente (p < 0,001). No entanto, o laser de CO2 mais PRP foi significativamente superior ao laser de CO2 sozinho (p<0,001), com menos efeitos adversos.Conclusão: Nosso estudo mostra que o tratamento combinado com exposição ao laser de CO2 mais injeção de PRP é mais seguro e eficaz para o tratamento de cicatrizes pós-traumáticas do que a exposição isolada ao laser de CO2.
Introdução
Cicatrizes pós-traumáticas têm sido tratadas com uma variedade de modalidades de tratamento, incluindo terapia a laser ablativa (Nita, Orzan et al. 2013), enxerto de gordura (Cervelli, Gentile et al. 2011), dermoabrasão (Newberry, Thomas et al. 2018), luz intensa pulsada e radiofrequência (Dong e Yao 2018), com graus variáveis de sucesso. Nenhum protocolo de tratamento padrão foi estabelecido e as terapias combinadas oferecem melhores melhorias na qualidade da cicatriz do que as modalidades isoladas.Considerando que as cicatrizes traumáticas faciais têm um impacto único na vida dos pacientes, efeitos psicológicos, como debilitação emocional, constrangimento, baixa autoestima e isolamento social, podem ocorrer devido à sua má aparência estética (Mundy, Miller et al. 2016).
A terapia com laser CO2 fracionado é atualmente usada para tratar diferentes tipos de cicatrizes, como cicatrizes de queimaduras (Keen, Sheikh et al. 2018), cicatrizes faciais em crianças (Lapidoth, Halachmi et al. 2014), cicatrizes de acne com subcisão (Anupama e Wahab 2016) e cicatrizes atróficas de acne via resurfacing (Hedelund, Haak et al. 2012).
O resurfacing a laser CO2 têm demonstrado melhorias significativas no manejo de pacientes com cicatrizes pós-traumáticas com efeitos adversos mínimos, alcançando bons resultados em relação à textura, cor e contorno da cicatriz(Ibrahim, Elsaie et al. 2016, Keen, Sheikh et al. 2018 ). Atua através da ruptura mínima da epiderme e da geração de microcolunas de tecido coagulado que se estendem profundamente na derme (Baleg, Bidin et al. 2015).
O plasma rico em plaquetas (PRP) tem demonstrado eficácia no tratamento de diversos tipos de cicatrizes. Plasma rico em plaquetas em conjunto com tratamento ablativo com laser de CO2 fracionado tem sido usado para tratar cicatrizes atróficas de acne (Tenna, Cogliandro et al. 2017) e melhorar as características de cicatrizes traumáticas, cicatrizes cirúrgicas e cicatrizes queloides (Alser e Goutos 2018). PRP acelera o processo de cura e regeneração devido à presença de fibrina e altas concentrações de fatores de crescimento (Bielecki e Dohan Ehrenfest 2012).
O objetivo do estudo foi investigar a eficácia terapêutica da exposição fracionada ao laser de CO2 mais injeção intralesional de PRP em uma amostra de pacientes com cicatrizes pós-traumáticas para avaliar a eficácia e os efeitos adversos relatados por dermatologistas e pacientes.
Preparação do PRP
Sob condições assépticas, foram retirados 10 cc de sangue de uma veia periférica usando um tubo de coleta de sangue contendo citrato de sódio como anticoagulante. Os tubos foram centrifugados a 400×g por 10 min, resultando na formação clara de três camadas: plasma na parte superior com plaquetas, hemácias na parte inferior devido à sua maior densidade e uma zona intermediária esbranquiçada chamada buffy coat, consistindo de plaquetas e leucócitos maiores.
Utilizando uma agulha 18G, a porção superior do plasma com plaquetas foi transferida para outro tubo sem aditivos e centrifugado novamente, desta vez a 800×g por 10 min, para obter um plasma de duas partes: a parte superior consistia de plasma pobre em plaquetas. ; e a parte inferior era constituída por PRP. O plasma pobre em plaquetas foi inicialmente aspirado suavemente para evitar misturá-lo com o PRP. O objetivo final foi obter um pellet de plaquetas, aspirá-lo do tubo de ensaio e prepará-lo para ativação por gluconato de cálcio na proporção de 0,1 mL para cada 0,9 mL de PRP.
Patient approach
A cicatriz foi dividida em duas metades: a metade superior foi tratada com exposição fracionada de laser de CO2 mais injeção intralesional de PRP (grupo 1); e a metade inferior foi tratada somente com exposição ao laser de CO2 (grupo 2).
Foram registrados os dados pessoais de todos os participantes. A face foi limpa com limpador asséptico sendo aplicada anestesia tópica antes do procedimento. Os pacientes foram submetidos a três sessões de exposição ao laser de CO2 fracionado de 10.600 nm (Quanta System DNA Laser Technology, Itália) em toda a cicatriz. Os parâmetros foram 2 passagens de fluência de 30 mJ, tempo de permanência de 750 ms e densidade total de 100 pontos/cm2. O tratamento foi aplicado em múltiplas passagens usando a técnica de ‘estampagem’.
A metade superior da cicatriz foi injetada com PRP após cada sessão de CO2 fracionado; foram realizadas 3 sessões com intervalo de um mês, seguidas de um período de acompanhamento de um mês. Como cuidados pós-procedimento foram prescritos creme emoliente tópico e protetor solar. Os efeitos adversos foram avaliados durante e após cada sessão com base nas queixas do paciente, incluindo eritema, edema, formação de crostas, infecção e alterações pigmentares.
Resultados
Vinte pacientes (11 do sexo feminino e 9 do sexo masculino) foram incluídos em nosso estudo, com idades variando de 18 a 40 anos, com média ± DP de 23,80 ± 6,17 anos. A duração da cicatriz variou de 1 a 20 anos, com média ± DP de 8,10 ± 5,79 anos, e o tipo de pele de Fitzpatrick variou de III~IV. Os escores médios do VSS melhoraram significativamente de 6,75 ± 1,77 para 3,85 ± 1,59 e 7,0 ± 3,97 para 3,25 ± 1,55, respectivamente (p<0,001;).
O teste t de Student foi realizado para comparar a eficácia das duas modalidades e mostrou melhora significativa nas metades tratadas com exposição fracionada ao laser de CO2 mais injeção intralesional de PRP (p<0,001;). Houve uma diferença significativa no percentual de melhora e na satisfação do paciente entre os dois procedimentos. Durante o tratamento, observamos eritema e edema significativo no lado tratado com laser de CO2 após a primeira sessão de tratamento, mas os sintomas desapareceram em uma semana e nenhum outro efeito adverso foi observado. Um mês depois da última sessão, 3 pacientes desenvolveram pós-hiperpigmentação inflamatória no lado tratado com laser de CO2, e um paciente desenvolveu essa condição no lado do tratamento combinado; eritema e edema foram relatados com mais frequência entre os dois grupos.
Discussão
Muitas modalidades de tratamento foram defendidas para o tratamento de cicatrizes pós-traumáticas; geralmente, protocolos de tratamento combinados são usados para tratar essas cicatrizes. Em nosso estudo, testamos laser de CO2 fracionado mais PRP em metade da cicatriz versus laser de CO2 fracionado sozinho na outra metade.
Demonstramos que pacientes com cicatrizes pós-traumáticas tratados com exposição a laser de CO2 mais injeção intralesional de PRP apresentaram melhores resultados em relação aos parâmetros do SSV do que aqueles tratados com CO2 em monoterapia. Mais de 50% dos participantes apresentaram melhora moderada a excelente na metade tratada com exposição ao laser de CO2 mais injeção intradérmica de PRP.
Além disso, a satisfação do paciente e a pontuação VSS avaliada pelo dermatologista também foram maiores no lado tratado com PRP. Isto pode ser explicado pelo fato de que a tecnologia do laser de CO2 fracionado permitiu aos médicos recuperar a superfície da pele do paciente com uma taxa relativamente baixa de complicações; por outro lado, é uma terapia lenta e de longo prazo, principalmente para cicatrizes, devido à potencialização da remodelação do colágeno. Nossa hipótese é que a combinação da terapia com laser de CO2 com PRP pode influenciar o resultado.
Nossos resultados estão conforme os de um estudo realizado para tratamento de cicatrizes com exposição fracionada ao laser CO2 como monoterapia. O VSS e a escala de classificação de 5 pontos mostraram uma melhora percentual média na pontuação VSS de 41,5% (Ibrahim, Elsaie et al. 2016).
Nossos resultados também correspondem com estudo realizado por Nita et al. (2013) em 64 pacientes acometidos por cicatrizes atróficas e contráteis tratados com laser ablativo, CO2 com PRP e terapia com enxerto de gordura autóloga. Após 6 meses, a satisfação geral foi excelente para mais de 50% dos pacientes (Nita, Orzan et al. 2013).
As ferramentas de autoavaliação dos pacientes auxiliam os médicos a gerir e lidar melhor com esses problemas, o que é um passo produtivo em muitos distúrbios dermatológicos, uma vez que a avaliação do médico por si só é insuficiente. Nosso estudo encontrou um percentual maior de melhora na avaliação do paciente do que na avaliação do dermatologista, o que pode ser atribuído ao fato de que os pacientes costumam utilizar escalas mais subjetivas do que objetivas. Os resultados das avaliações do dermatologista e dos pacientes foram significativamente diferentes.
As limitações do nosso estudo são as seguintes: o pequeno número de pacientes, poucos dados publicados sobre cicatrizes tratadas com injeção de PRP associada à exposição fracionada ao laser de CO2 e a falta de avaliação histopatológica.
Os dados atuais sugerem que a combinação de exposição fracionada ao laser de CO2 mais injeção de PRP melhorou a qualidade da cicatriz. Avaliações médicas utilizando o VSS e o índice de satisfação do paciente confirmaram esses resultados. Este tratamento combinado parece ser seguro e eficaz no tratamento de cicatrizes e na melhoria da sua qualidade; no entanto, são necessárias mais sessões para alcançar a resposta final. Estudos imuno-histoquímicos e histopatológicos adicionais são necessários para explorar o papel potencial do PRP mais o laser de CO2 no tratamento de cicatrizes pós-traumáticas.
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