Samuel O Adegbola, Kapil Sahnan, Phillip Tozer, Janindra Warusavitarne, Robin Phillips, Fistula Research Unit, St Mark’s Hospital and Academic Institute, Harrow, UK; Department of Surgery and Cancer, Imperial College, London, UK.
Resumo
O fechamento de fístula a laser (FiLaC) é uma técnica relativamente nova de preservação do esfíncter em cirurgia de fístula que foi inicialmente relatada em 2011. Ela envolve a dissipação radial da energia do laser no trato da fístula e, por meio de uma combinação de coagulação e encolhimento do trato, é proposto para resultar em selamento progressivo de fístulas. Os primeiros estudos sugeriram um impacto mínimo na continência e elogiaram a vantagem da morbidade mínima com potencial de repetição dos procedimentos se a técnica falhar inicialmente. Apesar dos primeiros resultados promissores, dez anos depois, permanecem dúvidas sobre a técnica, a seleção dos pacientes e os resultados a longo prazo. Esta revisão narrativa avalia as evidências relatadas até o momento sobre a cirurgia de fístula com laser de emissão radial no tratamento de fístulas perianais.
Introdução
A abordagem cirúrgica moderna das fístulas anais inclui vários procedimentos de preservação do esfíncter, que oferecem uma tentativa de cura, ao mesmo tempo que minimizam a morbidade, especialmente o impacto na continência. Os coloproctologistas agora têm um arsenal de opções, que inclui o fechamento do trajeto da fístula com tampões, cola de fibrina ou pasta de colágeno sem fistulotomia (ou seja, colocação aberta) ou por meio de fistulectomia (ou seja, técnica core-out). Outras opções para salvar o esfíncter incluem retalhos de avanço, LIFT (ligadura do trato da fístula interesfincteriana), VAAFT (tratamento de fístula anal videoassistido) e procedimentos de ablação a laser. As taxas de sucesso variáveis e a falta de dados a longo prazo significam que não existe um padrão-ouro universalmente acordado e, portanto, os tratamentos são avaliados por uma combinação de fatores do paciente e do cirurgião. Em 2011, Wilhelm relatou o uso de uma nova fonte de laser de diodo e uma sonda de laser de emissão radial para obliterar o trato da fístula por dentro em toda a sua extensão. Seu desenvolvimento conceitual foi baseado no tratamento a laser de varizes e segue o mesmo princípio de limitar a penetração e distribuir uniformemente a energia fototérmica para garantir a homogeneidade. A energia térmica gerada pelo laser é dissipada radialmente, o que difere dos lasers anteriores usados em coloproctologia, como o laser granada de neodímio ítrio-alumínio (YAG)6 ou o laser CO27 onde foi utilizada energia linear. O objetivo é a destruição do tecido de granulação e das células epiteliais mediante uma combinação de coagulação e contração do trato. A energia térmica atua nas proteínas do tecido, desestruturando a estrutura e supostamente auxiliando no efeito de selamento. Pensa-se também que uma melhor precisão do laser (em comparação com o eletrocautério) diminui o risco de danos às estruturas circundantes (ou seja, esfíncteres anais).
Neste artigo revisamos as evidências disponíveis sobre esta nova técnica e avaliamos seu papel emergente na cirurgia de fístula.
Resultados
A busca bibliográfica revelou 14 estudos publicados sobre FiLaC após exclusão de alguns estudos; entre elas estavam duas revisões sistemáticas, ambas publicadas em 2020. Desde essas revisões, no entanto, houve estudos mais recentes incluindo séries maiores (n>80), bem como um estudo que avaliou FiLaC apenas em fístulas perianais relacionadas à doença de Crohn. Os números dos estudos variaram de 10 a 117, com acompanhamento variando de 2 a 87 meses. Todos os dados publicados foram séries de casos retrospectivos, embora com dados coletados na maioria prospectivamente.
Seleção de Pacientes
Pacientes predominantemente do sexo masculino foram incluídos nos estudos e as idades médias/medianas relatadas foram bastante semelhantes (35 a 50 anos), embora tenha havido uma grande variedade de pessoas incluídas (17 a 88 anos). A maioria dos estudos envolveu pacientes com tentativas anteriores de cirurgia de fístula, com apenas um estudo relatando pacientes (n = 20) sem cirurgia de fístula prévia. Seis estudos relataram que uma maioria significativa (>75%) dos pacientes tratados teve drenagem de seton antes do FiLaC, embora a duração nem sempre tenha sido especificada. A técnica foi demonstrada em fístulas simples, complexas e recorrentes. A avaliação da fístula na maioria dos estudos baseou-se na combinação de proctoscopia, ultrassonografia endoanal e manometria (em casos selecionados), no pré-operatório.
Um estudo relatou ressonância magnética (RM) pré-operatória de rotina em todos os pacientes submetidos ao procedimento e relatou que, realizando uma ressonância magnética antes da cirurgia e inserindo um seton em todos os casos com abscesso, eles poderiam reduzir sua taxa de falha de 25% para 6,6%. A maioria das fístulas era complexa e em grande parte transesfincteriana, embora a altura da fístula ou a proporção do esfíncter envolvido nem sempre fossem relatadas. Quatro estudos relataram tratamentos em pacientes com extensões secundárias e os demais excluíram pacientes com essa característica de fístula ou não especificaram. Oito estudos relataram resultados em pacientes com fístula relacionada à doença de Crohn. Um desses estudos avaliou o tratamento exclusivo das fístulas perianais de Crohn em um estudo piloto com 20 pacientes;
os demais estudos excluíram esses pacientes ou incluíram apenas alguns deles (n máximo = 13/117, 11%).
Conclusão
O sucesso e os riscos de continência associados à colocação de fístulas simples abertas significam que novas técnicas precisam ser exploradas e avaliadas quanto à superioridade, tanto em termos de resultados para os pacientes como de custo-benefício. O procedimento a laser é comprovadamente viável e parece ser uma técnica relativamente fácil de aprender e demonstrou ser seguro, sem relatos de incontinência fecal. A população-alvo de pacientes que obteria mais benefícios parece ser aquela com fístulas mais complexas ou recorrentes, onde uma abordagem aberta não pode ser considerada devido ao envolvimento do esfíncter e aos riscos de incontinência. O impacto da drenagem prévia de Seton ou do fechamento específico da abertura interna pode desempenhar um papel na taxa de cicatrização, embora isso não esteja comprovado. Mais estudos ainda são necessários para discernir o papel da terapia a laser no arsenal da cirurgia de fístula e comparações com as preferências dos cirurgiões (semelhantes ao estudo FIAT36) ajudarão nessa busca.
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